Tumori ossei: Osteosarcoma

Definizione: Tumore maligno dell'osso costituito da cellule mesenchimali che producono sostanza osteoide.
Epidemiologia: 1. Incidenza:
La sua frequenza è rara.
L'incidenza annuale di tutti i tumori maligni dell'osso è circa di  meno di 1 nuovo caso/100.000 persone. L'osteosarcoma rappresenta circa il 30% di questi casi per un totale di circa 150 nuovi casi/anno in Italia.

2. Sopravvivenza:
Nelle localizzazioni agli arti, la sopravvivenza a 5 anni è di circa il 60% nelle forme localizzate.

3. Sesso:
Colpiscono sia maschi che femmine senza una prevalenza di sesso.

4. Età:
E' il tumore maligno dello scheletro più frequente in età pediatrica e tra i giovani adulti. 
Localizzazioni: Può colpire tutti i segmenti ossei con una prevalenza per le metafisi delle ossa lunghe (specie attorno al ginocchio e all'omero prossimale).
Classificazione: La variante più frequente è quella classica ad alto grado di malignità; esistono numerose altre varietà, tutte più rare, ma comunque tutte maligne. Esiste anche una rara forma di osteosarcoma centrale dell'osso a basso grado di malignità.
Fattori di rischio: Non è facile individuare fattori di rischio comuni ai diversi tipi di sarcoma.
L'unica causa dimostrata di insorgenza di Osteosarcoma è l'esposizione massiva a radiazioni.
Nell'osteosarcoma sono state trovate alcune mutazioni geniche:  tra queste quelle a carico del gene p53, che spesso comporta la Sindrome di Li-Fraumeni (caratterizzata dalla elevata incidenza di numerosi tumori) e quelle a carico del gene oncosppressore del retinoblastoma (gene RB-1): in quest'ultimo caso l'associazione di retinoblastoma (raro tumore infantile della retina) ed osteosarcoma è frequente.
Pregressi traumi non sono assolutamente considerati fattori predisponesti all'insorgenza di un Sarcoma.
Prevenzione:
Non vi sono possibilità di prevenzione per questo tumore.
Screening:
Non vi sono attualmente programmi di screening.
Tuttavia si raccomanda la massima tempestività nella diagnosi.
Segni e sintomi:
I sintomi di un Osteosarcoma sono essenzialmente due:
a) il dolore, comparso senza causa traumatica che non si attenua con l'assunzione di antinfiammatori: questo dolore che nelle fasi iniziali può essere contenuto e si accentua progressivamente
b) la tumefazione che nel tempo aumenta progressivamente di dimensioni
c) la presenza di frattura patologica (avvenuta senza evento traumatico) del segmento osseo colpito
Il paziente solitamente riferisce la comparsa di questi sintomi a pregressi traumi aspecifici ma è bene ricordare che non vi è alcuna evidenza scientifica in tal senso. 
Diagnosi:
Il corretto Iter diagnostico deve cominciare con una radiografia. Successivamente, vanno eseguite TAC con mezzo di contrasto e/o una risonanza magnetica per una miglior definizione diagnostica e localizzazione topografica della lesione.
Sono altresì spesso necessarie la scintigrafia ossea (o la PET) per valutare l'eventuale  interessamento dello scheletro sia in contiguità della lesione che a distanza e la TAC del torace, che va sempre eseguita, in quanto il polmone è la prima sede di eventuali localizzazioni metastatiche dell'osteosarcoma.  
La biopsia che può essere eseguita anche con ago grosso (Thru-cut),incisionale anche con sezioni al congelatore, deve essere effettuata come ultimo step dell'iter diagnostico e solo in ambiente specialistico.  
Come per tutti i tumori muscolo-scheletrici, la biopsia deve essere eseguita da un chirurgo esperto in oncologia muscoloscheletrica: infatti una biopsia eseguita inappropriatamente può comportare sia la disseminazione a distanza di cellule tumorali o costringere ad incisioni od interventi atipici al momento della definitiva escissione della neoplasia.  
La biopsia deve essere quindi eseguita con corretta tecnica, posizionando il tramite bioptico, che dovrà essere rescisso al momento della chirurgia definitiva, nella corretta posizione ed evitando la comparsa di ematomi o di infezioni.
Diagnosi istopatologica:
La classificazione istopatologica delle varie forme di Osteosarcoma comprende:
Osteosarcoma centrale classico (osteo-, condro- o fibroblastico)
Osteosarcoma Emorragico o Teleangectasico
Osteosarcoma Parostale
Osteosarcoma Perisoteo
Osteosarcoma Centrale a basso grado di malignità
Osteosarcoma Multicentrico
Osteosarcoma da radiazioni
Osteosarcoma secondario (in malattia di Paget, in displasia fibrosa, su infarto osseo)       
Data l'eterogeneità e la complessità della classificazione istologica la diagnosi deve essere eseguita da patologi esperti in patologia muscoloscheletrica.
E' comunque sempre altamente raccomandato da tutte le Linee-Guida un secondo parere presso un Centro di alta specializzazione in oncologia muscoloscheletrica.
Staging:
Lo staging è il metodo che, combinando assieme i dati dell'imaging radiologico e della diagnosi istopatologica, valuta la crescita e la diffusione nell'organismo di ogni tumore: in definitiva lo staging è il più significativo indicatore della storia naturale e della prognosi di ogni singolo paziente con un sarcoma Lo staging è inoltre utile e necessario per scegliere il trattamento terapeutico più opportuno.
Solitamente l'Osteosarcoma è sempre un tumore ad alto grado di malignità a sede extracompartimentale.
Prognosi:
Con i protocolli terapeutici attualmente in uso l'Osteosarcoma classico ad alto grado di malignità localizzato alle estremità (senza presenza di metastasi polmonari all'esordio) ha una probabilità di guarigione che si avvicina al 70%. Le localizzazioni al bacino ed alle vertebre hanno una prognosi peggiore. Anche la presenza di metastasi all'esordio peggiora sensibilmente la prognosi. Le metastasi polmonari possono essere comunque operate e la prognosi in questi casi si abbassa a meno del 50%.
Le forme istologiche rare hanno prognosi simile, se si eccettua l'Osteosarcoma centrale a basso grado di malignità e molti casi di Osteosarcoma Parostale che hanno una prognosi migliore.
Fattori Prognostici: Sede iniziale della malattia (prognosi migliore per le estremità e peggiore per bacino e vertebre);
Presenza o meno di metastasi a distanza all'esordio.
Risposta alla chemioterapia valutata istologicamente sul pezzo anatomico dopo la resezione del tumore.
Trattamento: Il trattamento dell'Osteosarcoma Classico è multidisciplinare e combina chemioterapia in fase preoperatoria, la chirurgia ortopedica e ulteriori cicli di chemioterapia postoperatoria. Il trattamento chirurgico deve essere eseguito da chirurghi esperti in oncologia muscolo-scheletrica dato che margini chirurgici corretti sono estremamente importanti nel prevenire recidive locali del tumore.
Per le forme rare a buona prognosi (Centrale a basso grado e Parostale) non è necessario il trattamento chemioterapico.

1. Chirurgia:
Significativi progressi sono stati fatti anche nel tipo d'intervento chirurgico che viene eseguito: fino a circa 30 anni fa, i pazienti con Osteosarcoma erano quasi tutti soggetti ad amputazione, con gravi conseguenze, sia funzionali che psicologiche. Dall'introduzione dei moderni trattamenti combinati, il numero di amputazioni è enormemente diminuito, con conseguente aumento degli interventi conservativi dell'arto, che richiedono però una particolare esperienza specialistica. In ogni caso il margine chirurgico deve essere sempre ampio, deve cioè essere sempre a distanza dal tumore senza mai scalfirlo. Il tumore deve essere asportato intero e chiuso altrimenti la recidiva locale è garantita. Per la ricostruzione del segmento scheletrico vengono utilizzate speciali protesi o megainnesti ossei.

1. Chemioterapia:
E' ormai provato che l'associazione della chemioterapia alla chirurgia è il trattamento principale dell'Osteosarcoma classico: negli attuali protocolli terapeutici si utilizza la chemioterapia in fase preoperatoria con lo scopo di circoscrivere maggiormente il tumore ottenendo una sua maggiore ossificazione alla periferia che ha lo scopo di facilitare le manovre chirurgiche. Inoltre lo studio istologico e la quantificazione della necrosi sul pezzo di resezione permettono un'ulteriore valutazione prognostica e, soprattutto, permettono una valutazione dell'efficacia dei farmaci usati in fase preoperatoria: una bassa necrosi fa capire che le cellule tumorali sono poco sensibili ai farmaci fino a quel momento utilizzati e pertanto, in fase postoperatoria, è necessario cambiare farmaci chemioterapici.
I farmaci di dimostrata efficacia ed utilizzati per il trattamento dell'Osteosarcoma sono il Metothrexate ad alte dosi, l'Adriamicina, il Cisplatino e l'Ifosfamide. I protocolli terapeutici prevedono dosaggi molto elevati nei pazienti più giovani (< 40 anni), mentre nei rari casi di Osteosarcoma In età adulta i dosaggi sono ridotti e non si utilizza il Metothrexate. Questi farmaci antiblastici a così elevati dosaggi comportano numerosi effetti collaterali e tossicità e devono pertanto essere utilizzati solo in strutture altamente specializzate sotto il controllo di Oncologi Medici esperti in questi trattamenti. Tra le compliazioni frequenti va considerata, vista la giovane età dei pazienti, anche l'azoospermia con conseguente infertilità.
   
 Autore Dott. F. Gherlinzoni
Associazione Paola - Per i tumori muscolo - scheletrici Onlus - CF: 94109220304 - Udine
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