Sarcoma dei tessuti molli

Definizione: I Sarcomi dei Tessuti Molli (STM) sono tumori maligni primitivi di origine mesenchimale che possono derivare dal punto di vista istogenetico da tutti i tessuti molli extrascheletrici (tessuto fibroso, adiposo, vascolare, nervoso, sinoviale e muscolare).
Epidemiologia: 1. Incidenza:
I STM sono un gruppo di tumori piuttosto raro che rappresenta circa l’1% di tutte le neoplasie. La loro incidenza è di circa 2-3 nuovi casi all’anno per 100.000 abitanti; la controparte benigna è molto più numerosa con una relazione di 100:1.

2. Sesso:
Maschi = Femmine

3. Età:
10-80 con picco oltre i 60 anni.
Il Rabdomiosarcoma predilige l'età pediatrica mentre il Sarcoma Sinoviale gli adolescenti ed i giovani adulti.
Localizzazioni: Tutti i tessuti tra la cute e l'osso possono essere colpiti; circa una metà dei casi coinvolge l'arto inferiore (coscia, cingolo pelvico e gamba nell'ordine di frequenza), oltre un quarto l'arto superiore (braccio, cingolo scapolare ed avambraccio) e per i restanti casi mani, piedi, dorso, retroperitoneo.
Patogenesi e storia naturale: L'eziologia è ignota. Sono state riscontrate alterazioni cromosomiche quali ad esempio l'alterazione del gene p53 (responsabile della regolazione della moltiplicazione cellulare). Un'incidenza familiare è evidente nella degenerazione di un neurofibroma nella Malattia di von Recklinghausen: questa è anche l'unica evidenza che un STM possa derivare da una preesistente lesione benigna. STM sono anche descritti dopo trattamenti di radioterapia per altri motivi (Sarcomi radio-indotti).
La lesione iniziale può essere situata sia sopra che sotto la fascia superficiale tranne che nel dermatofibrosarcoma protuberans che è il solo che inizia a livello cutaneo. Il tumore poi cresce con una velocità che è spesso proporzionale al grado di malignità. Le lesioni sottofasciali sono solitamente più aggressive di quelle soprafasciali. È' bene non sottostimare questo tumore e considerare come un sarcoma tutte le neoformazioni sottofasciali più grandi di 5 cm di diametro in età adulta.
Il tumore cresce progressivamente comprimendo le strutture vicine; alla periferia il tumore è circondato da tessuto connettivo reattivo che da spesso l'impressione di una sorta di incapsulazione. È' una falsa impressione perché questa pseudocapsula è spesso oltrepassata da gettoni di tessuto neoplastico che formano dei noduli satelliti attorno al limite anatomico del tumore; questi noduli non si apprezzano ad occhio nudo ma solo con un esame al microscopio e, rimangono in situ quando il tumore viene asportato seguendo la pseudocapsula, generando una recidiva locale.
Talvolta anche i STM, soprattutto se di grado elevato (Stadio II), più raramente se di basso grado (Stadio I) danno localizzazioni secondarie per contiguità nello stesso compartimento anatomico (skip metastasis).
Metastasi alle stazioni linfoghiandolari regionali sono abbastanza rare (10%) e sono caratteristiche soprattutto per il Sarcoma Sinoviale dove possono arrivare al 25%.
Le metastasi a distanza sono soprattutto a carico del polmone, ma nelle fasi tardive della malattia possono raggiungere anche altri organi.
Varianti istologiche: FIBROSARCOMA
Il Fibrosarcoma è un tumore maligno primitivo composto da fibroblasti immaturi.  E' il III tumore maligno dei tessuti  molli come incidenza.Si riconoscono 3 forme.
Il Fibrosarcoma Infantile presente alla nascita o nella prima infanzia che è identico alla forma dell'adulto tranne che per il decorso clinico, assai più favorevole. Le metastasi polmonari sono rare (< 10%) e può essere curato con l'escissione chirurgica senza ulteriori terapie.
Il Fibrosarcoma dell'adulto che istologicamente ha il caratteristico aspetto delle cellule e fibre collagene che si intersecano a "spina di pesce". Istologicamente si classifica in 4 gradi di malignità. La prognosi è correlata al grado istologico: la sopravvivenza a 10 anni può variare dal 60 al 30% con la possibilità di recidiva locale valutata attorno al 40%. La terapia chirugica deve avere margini ampi o radicali e l'associazione con la radioterapia sicuramente migliora il controllo locale. L'efficacia della chemioterapia è tuttora oggetto di valutazione.
Il Dermatofibrosarcoma protuberans è una rara variante che cresce nella cute e nei tessuti sottocutanei e deriva dalla componente fibrosa del derma. Cresce lentamente ulcerando progressivamente la pelle con aspetto "a cavolfiore"; istologicamente è per lo più un fibrosarcoma grado 1 con una caratteristica componente storiforme delle fibre collagene. Il tumore recidiva anche molte volte di seguito se non viene operato con margini assolutamente ampi che spesso richiedono lembi di chirurgia plastica. Le metastasi a distanza sono rare.

LIPOSARCOMA
Il Liposarcoma è il tumore maligno primitivo di derivazione da cellule adipose (lipociti e lipoblasti) ed è il più frequente sarcoma dei tessuti molli.  È' un tumore tipico dell'età adulta con incidenza maggiore tra 40 e 60 anni ed è rarissimo nell'infanzia. Sono descritti numerosi sottotipi istologici (varietà lipoma-like, infiammatoria, sclerosante, a cellule rotonde e dedifferenziato) ma le due varianti più comuni sono il Liposarcoma Mixoide (lesione solitamente a basso grado di malignità, Stadio I) che è la varietà più frequente ed il Liposarcoma Pleomorfo che è ad alto grado di malignità, sempre Stadio II.
Il trattamento è quello di tutti i STM: il Liposarcoma Mixoide risponde molto bene alla radioterapia preoperatoria e richiede margini chirurgici ampi o marginali (se trattato con radioterapia), mentre le forme Stadio II necessitano di margini ampi o radicali e, nei tumori di grandi dimensioni, viene spesso utilizzata anche la chemioterapia.
La sopravvivenza a 5 anni è molto buona per il Liposarcoma Mixoide correttamente trattato (> 90%), mentre è molto più scarsa (< 60%) nelle forme ad alto grado di malignità. Le recidive locali sono pressoché la regola se il tumore non è stato correttamente trattato. Il Liposarcoma è anche la varietà di STM più frequente nelle localizzazioni al retroperitoneo.

LEIOMIOSARCOMA
IL Leiomiosarcoma è il tumore primitivo derivante dalla muscolatura liscia; la sua frequenza è di circa il 10% di tutti i STM. A seconda della sua sede si divide in 3 varietà: leiomiosarcoma retroperitoneale o addominale; leiomiosarcoma dei tessuti molli sottocutanei degli arti e leiomiosarcoma ad origine vascolare che si localizza nei tessuti molli sottofasciali degli arti; occasionalmente può nascere anche in un osso. Tutte le varianti sono istologicamente simili e si differenziano solo per le modalità di crescita.  Il tumore nasce dalle cellule muscolari lisce delle vene o delle arterie e raggiunge grosse dimensioni nelle forme addominali, mentre quelle agli arti, specie le sottocutanee, sono di più piccole dimensioni, ma assai dolorose.  
Il comportamento e la prognosi del Leiomiosarcoma è uguale a quello di tutti i STM: nelle estremità la sopravvivenza raggiunge circa il 60% ed è comunque decisamente migliore rispetto alle forme addominali. Negli arti le lesioni superficiali sono solitamente Stadio I-II ed hanno una prognosi migliore rispetto a quelle profonde che sono sempre ad alto grado di malignità Stadio II. Anche il Leiomiosarcoma risponde bene alla radioterapia e pertanto nelle forme superficiali Stadio I sono ammessi margini chirurgici ampi o marginali, mentre nelle forme profonda Stadio II sono necessari margini ampi o radicali. L'efficacia della Chemioterapia è, come in tutti i STS, ancora in fase di valutazione.

ISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO
L'Istiocitoma Fibroso Maligno (IFM) è costituito da cellule istiocitarie e fibroblastiche con una tipica e caratteristica disposizione storiforme.  Il tumore può colpire con una certa frequenza anche l'osso oltre che i tessuti molli. Sono state riconsociute 5 varietà con differenti caratteristiche istologiche e prognostiche: tutte prediligono il sesso maschile e l'età adulta avanzata, tranne la varietà angiomatoide che si osserva nella prima e seconda decade.
  • Varietà storiforme-polimorfa. Presenta grado di malignità elevato (Stadio II) La prognosi è scadente con alto rischio di recidiva locale e sopravvivenza a 5 anni < 60%.
  • Varietà mixoide.  Presenta componente mixoide che deve essere superiore al 50%  del volume totale. La prognosi è migliore rispetto alla varietà precedente.
  • Varietà a cellule giganti. Presenta preponderanza di cellule giganti con le caratteristiche dell'osteoclasta. La malignità è elevata.
  • Varietà infiammatoria. Predilige le sedi retroperitoneali e. per questo motivo, ha una prognosi cattiva con il 50% dei casi che recidivano localmente ed il 30% di metastasi a distanza.
  • Varietà angiomatoide. Spesso si localizza a livello del derma e, come spesso accade per i tumori superficiali, ha una prognosi leggermente migliore rispetto alle precedenti varianti.
Il tumore si presenta pressoché costantemente con Stadio II-B e raramente rimane intracompartimentale. Il decorso è rapido ed aggressivo e le metastasi si localizzano ai polmoni. I tumori di grandi dimensioni (> 5 cm) e a localizzazione sottofasciale sono quelli che presentano la prognosi peggiore. Il trattamento integra radioterapia, chirurgia con margini ampi o radicali e, negli attuali protocolli, anche la chemioterapia.

NEUROSARCOMA
Il Neurosarcoma (Schwannoma Maligno; Neurofibrosarcoma; Tumore Maligno della Guaina dei Nervi Periferici) è un tumore maligno primitivo che nasce dai nervi periferici. La sua incidenza è di meno del 10% dei STM; circa la metà dei casi origina in pazienti con Neurofibromatosi di von Recklinghausen: per questi motivi in un paziente con neurofibromatosi deve essere sempre valutato con attenzione un improvviso aumento di volume di un neurofibroma. Questo tumore è solitamente ad alto grado di malignità (Stadio II-B) con sopravvivenza a 5 anni non superiore al 50% e metastasi al polmone e alle ossa. La prognosi è migliore nelle forme solitarie rispetto a quelle in neurofibromatosi. La terapia è essenzialmente chirurgica e i margini devono essere radicali: spesso dato che il tumore tende a progredire lungo i tronchi nervosi è difficile ottenere margini adeguati anche con un'amputazione. Molto scarse sono le informazioni concernenti l'efficacia della radioterapia o della chemioterapia.

RABDOMIOSARCOMA
Il Rabdomiosarcoma è il tumore maligno primitivo che deriva dalla muscolatura striata. Si riconoscono 3 forme principali: il rabdomiosarcoma polimorfo che è tipico dell'adulto; il rabdomiosarcoma alveolare che colpisce anch'esso l'età adulta ed il rabdomiosarcoma embrionario che è invece il STM più frequente in età pediatrica.; di quest'ultimo tipo si riconoscono le sottospecie botrioide e a cellule fusate. Il tumore è ubiquitario e le sedi più frequenti, oltre agli arti, sono: la testa ed il collo, il tratto uro-genitale ed il retroperitoneo. Il tumore è molto maligno e lo stadio è generalmente II-B. Questo tumore va sempre sospettato in un bambino quando compare una massa nei tessuti molli rapidamente ingravescente.
Il decorso del tumore è estremamente aggressivo con grande tendenza alla recidiva e alle metastasi. La prognosi è drammaticamente cambiata con l'introduzione della chemioterapia complementare: infatti con la sola chirurgia la sopravvivenza a 5 anni era del 10%, mentre oggi con l'integrazione della radio e chemioterapia (Vincristina, Actinomicina D, Ciclofosfamide ed Adriamicina)si possono ottenere sopravvivenze del 70-80%. La variante alveolare tende ad avere una prognosi peggiore rispetto alla embrionaria.

SARCOMA SINOVIALE
Il Sarcoma Sinoviale è un tumore maligno che deriva da cellule mesenchimali che si differenziano nelle cellule (cellule A e cellule B) della membrana sinoviale. Benché la membrana sinoviale si localizzi normalmente nelle articolazioni, il Sarcoma Sinoviale molto raramente è intra-articolare, ma più spesso para-articolare o. addirittura, nasce a distanza da un'articolazione. Come frequenza è il quarto tumore dei tessuti molli e l'età più colpita è quella adulto-givanile (picco tra 15 e 35 anni d'età).  Per la sua localizzazione para-articolare e la sua crescita molto lenta (anche di anni talvolta) e per il vivo dolore che provoca, spesso viene enormemente sottovalutato e diagnosticato come sinovite, borsite o artrosi,. Le differenze con gli altri STM consistono, radiograficamente, nella presenza di calcificazioni all'interno della massa tumorale e, nella possibilità di  dare delle metastasi precoci ai linfonodi regionali.
Istologicamente viene distinto in 2 forme: bifasico quando sono rappresentate sia cellule fibrose maligne che assomigliano a quelle del fibrosarcoma, sia cellule simil-epiteliali che assomigliano a quelle di un adenocarcinoma; monofasico quando è presente un solo tipo di cellule; talvolta il Sarcoma Sinoviale può essere altamente indifferenziato con difficoltà nel riconoscere le cellule originarie.
Il tumore è molto maligno, sempre Stadio II-B, con un'elevata percentuale di recidive locali, anche a distanza di molti anni dal primo intervento.  L'utilizzo della radioterapia preoperatoria associato con i margini chirurgici ampi ha permesso di ridurre parzialmente l'incidenza delle recidive locali (10-20%). La chemioterapia sembra aver migliorato la prognosi specie nei soggetti più giovani e nelle sedi più favorevoli (forme superficiali, piccole dimensioni, aspetto istologico ben differenziato) con sopravvivenze a 5 anni di circa il 50%. La chirurgia deve comunque essere sempre ampia o radicale e spesso sono purtroppo necessari interventi demolitivi.

ANGIOSARCOMA
Si tartta di rari sarcomi le cui cellule derivano da tessuto endoteliale dei vasi sanguigni. Se ne riconoscono principalmente 3 tipi:
  • Emangioendotelioma
  • Emangiopericitoma
  • Angiosarcoma
L'Emangioendotelioma deriva da cellule endoteliali ben differenziate: infatti solitamente è una lesione a bassa malignità (Stadio I) che si pone a cavallo tra l'angioma e l'angiosarcoma. Può essere solitario o multiplo nello stesso paziente. Non ci sono prove che un angioma possa degenerare in emangioendotelioma o che un emangioendotelioma possa progredire di malignità fino all'angiosarcoma.
Le lesioni solitarie Stadio I si trattano chirurgicamente con il curettage o l'escissione marginale con limitato rischio di recidiva locale e praticamente nulla possibilità di metastasi polmonari. Nelle sedi difficilmente aggredibili chirurgicamente può essere utile l'ausilio della radioterapia.La chemioterapia non è indicata.  Le rare lesioni Stadio II necessitano sempre di margini chirurgici ampi. Lesioni multifocali aggressive possono in rari casi richiedere anche interventi demolitivi o l'uso sistematico della radioterapia. L'efficacia della chemioterapia non è provata.
L'Emangiopericitoma deriva da cellule endoteliali simili ai "periciti di Zimmermann" e corrisponde alla controparte maligna di un tumore glomico benigno.   Può presentarsi sia in forma benigna, o a malignità intermedia (Stadio I) o in forma francamente maligna (Stadio II) e graduare la sua malignità istologica è estremamente arduo. Generalmente la sua aggressività è intermedia tra l'emangioendotelioma e l'angiosarcoma.
Le rare lesioni a basso grado (Stadio I) richiedono escissioni con margini chirurgici marginali o ampi;  i tumori ad alto grado (Stadio II) necessitano di margini ampi o radicali e associano anche l'uso di radioterapia o chemioterapia.
L'Angiosarcoma deriva anch'esso da cellule endoteliali ed è un tumore ad alto grado di malignità scarsamente differenziato (Stadio II).  Si associa con molte condizioni predisponenti quali il linfedema cronico, trattamenti radioterapici (spesso le 2 condizioni si associano come nelle pazienti operate per carcinoma della mammella), esposizione ad agenti chimici quali ad esempio il cloruro di vinile.  Se ne riconoscono alcune forme: l'Angiosarcoma cutaneo e dei tessuti sottocutanei che ha una pessima prognosi e che non si riesce a controllare nemmeno con interventi demolitivi;  l'Angiosarcoma dei tessuti molli profondi, molto raro, che può insorgere anche nell'osso. Si tratta di lesioni ad alto grado (Stadio II-B) che coinvolgono spesso il fascio neurovascolare e che possono anche essere multifocali. La chirurgia deve essere sempre radicale, ovviamente associata con la radioterapia, e spesso purtroppo sono necessari interventi demolitivi per necessità. Recentemente sono stati ottenuti risultati incoraggianti con la chemioterapia con i Taxani. La prognosi rimane comunque molto bassa.
Segni e sintomi:
I STM sono un gruppo di tumori maligni che hanno una sintomatologia ed un decorso clinico abbastanza omogeneo tra loro: la difficoltà solitamente consiste nel non sottovalutare un potenziale STM e non scambiarlo, come purtroppo spesso avviene, con cisti od ematomi; infatti le cisti si localizzano in contiguità di un'articolazione, sono solitamente superficiali ed hanno caratteristiche radiografiche ben precise, Gli ematomi devono essere sempre messi in relazione ad un trauma all'anamnesi.
La comparsa improvvisa in una persona adulta di una massa profonda, duro-fibrosa, di dimensioni superiori ai 5 cm di diametro, dolente e che abbia una velocità di crescita rapida deve sempre fare sospettare un possibile sarcoma.
Diagnosi:
Come per i segni clinici anche i segni radiografici nei STM sono per lo più aspecifici;  le lesioni si presentano come masse a contenuto omogeneo, talvolta con alterate densità dovute a emorragie o aree di necrosi intratumorale.
L'esame più importante nella stadiazione dei STM è la RNM: nelle immagini pesate in T-1 i STM hanno solitamente un segnale a bassa o intermedia intensità, mentre nelle immagini pesate in T-2 hanno un segnale di elevata intensità; se vi è un alto contenuto di tessuto adiposo, emorragie intratumorali o necrosi  danno un segnale di elevata intensità in T-1, di bassa intensità se vi è una ricca vascolarizzazione; mentre le lesioni dove la maggioranza del tessuto è fibroso hanno una bassa intensità di segnale sia in T-1 che in T-2. La RNM è estremamente valida anche nel follow-up per la valutazione di eventuali recidive locali.
Staging:
Si vedano le singole varietà istologiche, sopradescritte.
Prognosi:
Si vedano le singole varietà istologiche, sopradescritte.
Trattamento:
Dopo la stadiazione deve essere eseguita la biopsia che è il primo atto terapeutico. La biopsia è assolutamente necessaria per una diagnosi precisa sia sul tipo che sul grado istologico della lesione; la biopsia va eseguita da chirurgo esperto in questa patologia perché non sono infrequenti errori di esecuzione che portano ad un decorso clinico molto più grave. Infatti una biopsia eseguita male o che abbia disseminato il tumore, espone alle possibili recidive locali o, addirittura, rende necessario un intervento demolitivo che altrimenti poteva essere evitato. La biopsia può essere incisionale o eseguita con ago grosso (0,4-0,8 mm). Le biopsie escissionali che asportano la massa senza sapere la natura della malattia devono essere evitate.
Le lesioni a basso grado di malignità (Stadio I) vengono generalmente trattate con margini ampi o marginali se in fase preoperatoria è stata utilizzata la radioterapia dato che questi tumori rispondono bene alla radioterapia preoperatoria. La risposta della radioterapia preoperatoria consiste non tanto in una riduzione di volume del tumore, che comunque talvolta avviene, quanto nella reazione fibrosa alla periferia del sarcoma che rende la pseudocapsula  più spessa e quindi meno fragile alle manovre chirurgiche. Specie in contiguità di strutture critiche (vasi, nervi, visceri, osso) la radioterapia facilita la dissezione chirurgica con margini anche estremamente ridotti.  La risposta alla radioterapia viene valutata con la RNM da eseguirsi nel restaging prima dell'intervento. Solitamente la radioterapia viene completata dopo l'intervento sia con tecnica tradizionale, sia con la brachiterapia oppure durante lo stesso intervento in fase intraoperatoria.
Le lesioni ad elevata malignità (Stadio II) vengono trattate in maniera simile; ovviamente i margini devono essere sempre ampi o radicali e, margini marginali sono ammessi solo in piccolissime aree in contiguità con strutture critiche e solo se vi è stata una buona risposta alla radioterapia preoperatoria. Considerate le dimensioni di questi tumori e la complessità del loro trattamento chirurgico spesso per ottenere margini ampi o radicali si è costretti ad eseguire interventi demolitivi.
   
 Autore Dott. F. Gherlinzoni
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