Osteosarcoma

Definizione: L'Osteosarcoma è un tumore maligno primitivo dell'osso le cui cellule derivano da cellule mesenchimali che producono tessuto osteoide.
Epidemiologia: 1. Incidenza:
Circa 3 casi per 1.000.000 abitanti/anno. E' il secondo tumore maligno, dopo il plasmocitoma, più frequente nello scheletro.

2. Sesso:
M > F

3. Età:
15 - 30
Localizzazioni: L'Osteosarcoma predilige le metafisi delle ossa lunghe degli adolescenti; le localizzazioni più numerose sono quelle attorno al ginocchio e all'omero prossimale. Molto raramente si può presentare contemporaneamente in più sedi (Osteosarcoma Multicentrico).

Distribuzione per età, sesso e sede dell’Osteoarcoma Classico

Distribuzione per età, sesso e sede dell’Osteoarcoma Classico
(per gentile concessione del Centro Tumori dell'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna)

Storia naturale: L'Osteosarcoma Classico è tumore estremamente aggressivo con crescita rapida ed elevata presenza sia di precoci metastasi a distanza che delle cosiddette "skip lesions" (localizzazioni del tumore nello stesso segmento osseo a breve distanza dalla localizazione principale) per la definizione delle quali risulta indispensabile la scintigrafia ossea e la PET.  
Il tumore si presenta quasi sempre Stadio II-B (90% dei casi) o III se le metastasi sono già presenti al momento della diagnosi. Il tumore risponde bene alla chemioterapia preoperatoria e, soprattutto in caso di buona risposta, le percentuali di sopravvivenza ormai si attestano attorno al 70%. Come riportato più sotto la chemioterapia neoadjuvante produce una sorta di maturazione del tumore trasformandolo, in caso di buona risposta, da Stadio II-B in II-A.
Varianti: OSTEOSARCOMA CENTRALE A BASSO GRADO
L'Osteosarcoma Centrale dell'osso a Basso Grado di malignità è una rara varietà dell'Osteosarcoma classico (< 1%); si localizza solitamente al centro della metafisi di un osso lungo ed ha cellule ben differenziate a basso grado (G1).
Il tumore si presenta come una lesione Stadio I-A a lenta crescita e resta confinato all'interno di un osso per molti anni. La trasformazione in un possibile grado di malignità più elevato (Stadio II-A) è stata descritta ma è molto rara. Il quadro radiografico all'esordio è quello di una lesione addensante ed omogenea che dalla corticale riempie il canale midollare; meno frequentemente all'interno della lesione possono comparire piccole aree litiche.
Il trattamento chirurgico indicato è la resezione con margini ampi, altrimenti il rischio di recidiva locale è elevato. Metastasi a distanza appaiono solo dopo ripetute recidive locali ed a lunga distanza di tempo dall'esordio della malattia. La radioterapia non è indicata, mentre la chemioterapia solo nei rari casi che progrediscono di malignità.

OSTEOSARCOMA PAROSTALE
L'Osteosarcoma Parostale è una varietà dell'Osteosarcoma caratterizzata dallo sviluppo del tumore dalla superficie dell'osso verso i tessuti molli adiacenti. Predilige la superficie posteriore di femore e tibia, a livello del poplite, e l'omero prossimale.

Osteosarcoma Parostale

Clinicamente si presenta come una tumefazione dura ed indolente a crescita lenta. Nelle fasi più avanzate tende a superare la corticale e ad invadere il canale midollare: quando ciò avviene significa che il tumore che solitamente inizia a bassa malignità (Stadio I) è progredito istologicamente verso una malignità maggiore (Stadio II). Le ripetute recidive locali favoriscono ed accelerano questa tendenza. Nelle fasi iniziali l’Osteosarcoma Parostale non da metastasi, mentre quando aumenta di malignità può dare metastasi a distanza.
Radiograficamente la lesione appare come una tumefazione addensata ed eburnea che insorge sulla superficie di un osso e tende progressivamente a circondarlo. Nelle fasi tardive la corticale ossea non si riconosce più e il tumore invade il canale midollare. Nelle recidive possono comparire anche noduli satelliti nei essuti molli. La diagnosi differenziale si pone con le esostosi o la miosite ossificante.

Osteosarcoma Parostale della clavicolaOsteosarcoma Parostale della clavicola

Osteosarcoma Parostale della clavicola

La resezione chirurgica con margini ampi è il trattamento indicato per le lesioni Stadio I-A e I-B e le percentuali di sopravvivenza sono molto buone. Escissioni marginali comportano alti rischi di recidiva locale; la chemioterapia è utilizzata solo nei casi di progressione di malignità (Stadio II), mentre la radioterapia non è mai indicata.

OSTEOSARCOMA PERIOSTALE
L’Osteosarcoma Periosteo è una varietà dell’Osteosarcoma che nasce dal periostio delle diafisi delle ossa lunghe.  Il tumore si manifesta come una tumefazione affusolata, palpabile e non dolente: la malignità del tumore è intermedia tra quella dell’osteosarcoma classico e quella dell’osteosarcoma parostale, tanto che spesso sono descritte metastasi polmonari.

Osteosarcoma Periosteo

Radiograficamente l’aspetto è caratterizzato da una neoformazione osteolitica e osteoaddensante superficiale dell’osso con una depressione centrale (“a cratere”) e la formazione della reazione periostale (triangolo di Codman) alla periferia.  L’aspetto tipico della neoformazione è cosiddetto “a sole radiante”. Lo stadio è solitamente II-A o II-B. La diagnosi differenziale va posta con il condroma, il condrosarcoma periosteo o con le periostiti traumatiche. Istologicamente è caratterizzato da abbondante tessuto cartilagineo non calcificato. 
Il trattamento chirurgico indicato è la resezione con margini ampi senza necessità di ulteriori trattamenti adjuvanti.

OSTEOSARCOMA A PICCOLE CELLULE

L'Osteosarcoma a piccole cellule è una rara (< 1%) varietà dell'osteosarcoma caratterizzato istologicamente da una popolazione di piccole cellule rotonde simili a quelle del sarcoma di Ewing sparse tra abbondante matrice osteoide.  Predilige le metafisi delle ossa lunghe e non ha altre differenza, se non quelle istologiche, con l'osteosarcoma classico. Lo stadio è sempre II-B o III ed il trattamento è simile a quello dell'Osteosarcoma Classico: chemioterapia preoperatoria, chirurgia ampia o radicale e chemioterapia postoperatoria.  L'Osteosarcoma a piccole cellule ha prognosi assai peggiore dell'Osteosarcoma Classico con sopravvivenza a 5 anni inferiore al 40%: anche la risposta alla chemioterapia preoperatoria è peggiore e pertanto, in questa rara forma, gli interventi sono spesso demolitivi.

OSTEOSARCOMA EMORRAGICO

L'Osteosarcoma Emorragico o Teleangectatico è una varietà caratterizzata da una grossa cavità osteolitica ripiena di sangue circondata da filiere di tessuto contenente osteoblasti maligni, cellule giganti e abbondante matrice osteoide. Predilige le metafisi delle ossa lunghe ed è caratterizzato da rapida e destruente crescita; la malattia è spesso fatale con precoci metastasi polmonari.

Osteosarcoma Emorragico o Teleangectatico

Fin dall’esordio si presenta come una tumefazione a rapida crescita e assai dolorosa con molto spesso la presenza di una frattura patologica.  Radiograficamente è presente un’ampia cavità osteolitica assai distruttiva sull’osso circostante con un’invasione massiva dei tessuti milli vicini e scarsa o nulla reazione periostale che cerca di incapsularla. La diagnosi differenziale, sia radiografica che istologica, si pone con la cisti ossea aneurismatica attiva.  Il tumore è molto aggressivo, sempre Stadio II-B o III e necessita di chemioterapia sia in fase pre che postoperatoria. La risposta alla chemioterapia preoperatoria è solitamente buona. La chirurgia deve essere sempre quantomeno a margini ampi e spesso sono necessari interventi demolitivi. La prognosi è severa, come quella dell’osteosarcoma classico.

Osteosarcoma Emorragico della metafisi distale del femore destro

Osteosarcoma Emorragico della metafisi distale del femore destro

OSTEOSARCOMI SECONDARI
Si dicono Osteosarcomi secondari gli osteosarcomi che compaiono nel decorso di altre malattie o lesioni scheletriche; Osteosarcomi secondari possono comparire nella sede di:
  • Displasia Fibrosa
  • Infarto Osseo
  • Osteomielite Cronica
  • Su osso precedentemente irradiato per altre malattie.
  • Nel corso della Malattia di Paget: in questo caso la caratteristica è che colpisce un’età avanzata (60-80 anni). La comparsa di Osteosarcoma  avviene circa nel 10% dei pazienti con malattia di Paget pluriostotica, mentre è del 1% nella malattia di Paget solitaria. Il paziente riferisce la comparsa di un’improvvisa e dolorosa tumefazione in un osso colpito da malattia di Paget. Radiograficamente compare un’area osteolitica destruente in un osso con malattia di Paget; non vi sono limiti verso i tessuti circostanti e una frattura patologica è spesso presente. Lo Stadio è sempre II-B o III. La terapia deve essere radicale e, spesso per la presenza della frattura patologica, si è costretti ad interventi demolitivi. La prognosi è molto sfavorevole.
Tutti gli Osteosarcomi secondari sono caratterizzati da decorso assai rapido con estrema malignità; la comparsa di metastasi polmonari è precoce e la prognosi è sfavorevole.
Segni e sintomi: L'Osteosarcoma classico si presenta con una tumefazione dura e dolorosa a crescita rapida; talvolta può essere presente una frattura patologica.
Gli esami di laboratorio presentano sempre elevati livelli di Fosfatasi Alcaline.
Diagnosi:
L'Osteosarcoma Classico si presenta come una lesione osteolitica frammista ad aree nelle quali è presente tessuto osteoide assai immaturo che appare come nubecole addensanti: la corticale viene rapidamente superata e distrutta dal tumore. Le immagini radiografiche classiche sono quelle "a sole radiante" con presenza di reazione pariostale tipo triangolo di Codman.  Spesso all'interno dello stesso tumore convivono aree osteolitiche con aree osteoaddensanti prodotte dal tessuto osteoide immaturo.
Caratteristica è la risposta clinica e radiografica dell'Osteosarcoma alla chemioterapia neoadjuvante: solitamente il paziente riferisce la diminuzione o addirittura la scomparsa del dolore, la diminuzione di volume della tumefazione e, radiograficamente, specie se la risposta al trattamento è stata buona, si apprezza   una diminuzione della componente litica con ossificazione e la comparsa di un guscio di osso reattivo tutto intorno al tumore. Questo cambiamento clinico- radiografico, dopo chemioterapia preoperatoria, può talvolta portare ad una ristadiazione del tumore da II-B a II-A, con conseguente maggiore possibilità di interventi chirurgici conservativi. 

Osteosarcoma Classico del femore distale prima della chemioterapia preoperatoriaOsteosarcoma Classico del femore distale prima della chemioterapia preoperatoria

Osteosarcoma Classico del femore distale prima della chemioterapia preoperatoria.


Osteosarcoma Classico del femore distale dopo la chemioterapia preoperatoriaOsteosarcoma Classico del femore distale dopo la chemioterapia preoperatoria
Lo stesso osteosarcoma dopo la chemioterapia preoperatoria.
Stagin:
Si vedano singole varianti descritte più sopra.
Prognosi:
Si vedano singole varianti descritte più sopra.
Trattamento:
L’Osteosarcoma Classico viene trattato con Chemioterapia Neoadjuvante (preoperatoria), Chirurgia e Chemioterapia postoperatoria.

1. Chirurgia
:
Il trattamento chirurgico consiste nella resezione con margini ampi o radicali: la percentuale di interventi demolitivi, che fino a 25 anni fa era del 90%, si è drasticamente ridotta grazie alle buone risposte del tumore alla chemioterapia preoperatoria: attualmente infatti gli interventi demolitivi sono limitati a circa il 5%. Nel corso della malattia, se compaiono metastasi polmonari, anch'esse vengono operate.

2. Radioterapia:
La radioterapia viene utilizzata solo in particolari situazioni soprattutto a scopo palliativo in pazienti in operabili o con malattia diffusa e non più controllabile.
   
 Autore Dott. F. Gherlinzoni
Associazione Paola - Per i tumori muscolo - scheletrici Onlus - CF: 94109220304 - Udine
Beneficial Project Web Industry © Copyright 2019
X Questo sito o gli strumenti terzi da questo utilizzati si avvalgono di cookie necessari al funzionamento ed utili alle finalità illustrate nella cookie policy. Se vuoi saperne di più o negare il consenso a tutti o ad alcuni cookie, consulta la cookie policy. Chiudendo questo banner, scorrendo questa pagina, cliccando su un link o proseguendo la navigazione in altra maniera, acconsenti all'uso dei cookie. Accetto